조선대학교병원 진료협력센터 CSUH REFERRAL CENTER
	회송환자 협진 신청서	광주광역시 동구 필문대로 365, (서석동) 운영시간 08:00~17:00(월~금) 진료의뢰 TEL : (062)220-3989 FAX : (062)232-6050 대표전화 1811-7474
수 진 자	환 자 명		성 별	□ 남 □ 여
연 락 처		주민등록번호		-
주 소
회송일자		년		월		일
상 병 명
진 료 과	(협진이 필요한 진료과)
협진사유	□ 과거 치료 이력 확인	□ 치료방향 설정
□ 환자 상태 악화	□ 기타(사유: )
* 환자상태 및 컨설팅 사유
의뢰병원	병 원 명		요양기관기호
의 사 명		주 소
연 락 처		F A X
위 해당하는 내용에 대해 진료 협진을 신청하는 것에 대해 동의합니다.
	년		월		일
	성 명 :		(서명)
[ 최적의 의료서비스 제공과 지역사회 의료발전에 기여하는 조선대학교병원 진료협력센터 ]