조선대학교병원 진료협력센터 CSUH REFERRAL CENTER
	협력 병‧의원 무료주차 등록 신청서											광주광역시 동구 필문대로 365, (서석동) 운영시간 08:00~17:00(월~금) 진료의뢰 TEL : (062)220-3989 FAX : (062)232-6050 대표전화 1811-7474
의료기관명								요양기관기호
주 소								전 화 번 호
병원장		소유자						전화번호
		차량 번호						핸드폰번호
공무용 차량		소유자						차량 번호
· 주차등록신청서와 차량등록증을 준비하시어 팩스 또는 메일로 보내주시기 바랍니다. · 공무용 차량 : 1.(정면-앞 번호판) 2. (병원로고/패턴) 사진 첨부
(앞 번호판 사진)
(로고, 패턴)
				년			월		일
						대 표 자:								(서명)

조선대학교병원 진료협력센터(☎062-220-3989),  FAX : 062-232-6050,  E-mail : crc22@csuh.co.kr