				조선대학교병원 진료협력센터 CSUH REFERRAL CENTER
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진료의뢰서
수 진 자 인적사항	성 명		주민등록번호			-
	주 소
	전화번호		휴대폰번호
	보험유형	□ 건강보험 □ 의료급여 (의료급여환자는 병원급 의료급여의뢰서가 필요합니다.)
상 병 명
환자상태 및 진료소견
진료예약	희망진료과		교 수 명
	희망진료일		진료의뢰일
진료회신	□ 예 (진료정보제공 동의필요) □ 아니오		되 의 뢰		□ 예 □ 아니오
진료정보 제공동의	▪ 조선대학교병원은 진료 정보 보호를 위하여 환자가 동의하는 경우에만 진료 정보를 제공합니다.
	본인은 진료 연계를 위해 조선대학교병원에서 받은 진료기록의 내용 확인이나 진료경과 소견 등을 의뢰병원의 의사에게 우편, 팩스, 인터넷 등의 방법으로 제공 및 회신하는 것에 동의합니다. 진료정보의 항목: 환자인적사항(성명, 생년월일, 성별, 나이, 등록번호), 진단명, 수진이력, 검사결과, 치료계획 등) 2. 진료정보를 제공받는 의사의 정보보유 및 이용기간: 5년 3. 환자에게는 진료정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 진료정보가 제공되지 않습니다. ◾동의함 (□ 환자 □ 법정대리인) 성명 : (서명) (법정대리인 관계: 생년월일: 연락처: ) ◾동의하지 않음 □
의뢰병원	병 원 명		의뢰의사명
	요양기관기호		면 허 번 호
	전 화 번 호		F A X
	주 소
	발 급 일	년 월 일
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